Inschrijven in het forfaitair systeem

We vragen je het inschrijvingsdocument in te vullen en te ondertekenen. Het document kan je verkrijgen aan de balie van onze praktijk, of hier downloaden.

• Druk het document 2 keer af (als het kan dubbelzijdig printen)
• Vul beide documenten in (pagina 2): naam, voornaam, geboortedatum, geslacht, adres, telefoonnr, naam en adres van het ziekenfonds en rijksregisternummer.
• Plak een klevertje van het ziekenfonds op beide documenten
• Plaats je handtekening links onderaan, samen met de datum en je naam.
• Bezorg de documenten zo spoedig mogelijk aan de praktijk.
• Eén exemplaar krijg je ondertekend door de huisartsenpraktijk terug.

Bij het inschrijven van een minderjarige worden alle persoonsgegevens van de minderjarige ingevuld, samen met het telefoonnummer waarop we de ouder/voogd kunnen bereiken. De documenten worden dan ondertekend door de ouder/voogd van de minderjarige. Schrijf bij je handtekening ook je rijksregisternummer aub.

Bij het inschrijven van een minderjarige tussen 14 en 18 jaar, kan de minderjarige zelf het document invullen en ondertekenen.

Deel met je vrienden: