MEDISCH THUIS

hoe inschrijven

INSCHRIJVINGSDOCUMENT

Patiënt jonger dan 14 jaar.

De documenten worden ingevuld door 1 van de ouders van de patiënt(e).

  • U drukt de documenten 3 x dubbelzijdig af; 1 document is voor u bestemd, de 2 anderen moeten aan de praktijk bezorgd worden
  • U plakt een klevertje van het ziekenfonds van uw kind op elk document (zie blad 2)
  • U duidt het geslacht van uw kind aan
  • U vult uw telefoonnummer in
  • U plaatst uw handtekening in het vakje linksboven
  • U vult de datum in het vakje linksonder in en plaatst hier uw naam
  • U bezorgt de documenten zo spoedig mogelijk aan de praktijk

Patiënt tussen 14 en 18 jaar.

  • U drukt de documenten 3 x dubbelzijdig af; 1 document is voor u bestemd, de 2 anderen moeten aan de praktijk bezorgd worden
  • U plakt een klevertje van het ziekenfonds op elk document (zie blad 2)
  • U duidt uw geslacht aan
  • U vult uw telefoonnummer in
  • U plaatst uw handtekening in het vakje linksboven
  • U vult de datum in het vakje linksonder in
  • 1 van uw ouders plaatst zijn/haar naam en handtekening in het vakje linksonder
  • U bezorgt de documenten zo spoedig mogelijk aan de praktijk

Patiënt ouder dan 18 jaar.

  • U drukt de documenten 3 x dubbelzijdig af; 1 document is voor u bestemd, de 2 anderen moeten aan de praktijk bezorgd worden
  • U plakt een klevertje van het ziekenfonds op elk document (zie blad 2)
  • U duidt uw geslacht aan
  • U vult uw telefoonnummer in
  • U plaatst uw handtekening in het vakje linksboven
  • U vult de datum in het vakje linksonder in
  • U bezorgt de documenten zo spoedig mogelijk aan de praktijk

{{ popup_title }}

{{ popup_close_text }}

x