MEDISCH THUIS

hoe inschrijven

INSCHRIJVINGSDOCUMENT

Patiënt jonger dan 14 jaar.

De documenten worden ingevuld door 1 van de ouders van de patiënt(e).

  • Je drukt de documenten 2 x dubbelzijdig af; 1 document is voor jou bestemd, het andere moet aan de praktijk bezorgd worden.
  • Je plakt een klevertje van het ziekenfonds van je kind op elk document (zie blad 2).
  • Je duidt het geslacht van je kind aan.
  • Je vult je telefoonnummer in.
  • Je plaatst je handtekening in het vakje linksboven.
  • Je vult de datum in het vakje linksonder in en plaatst hier je naam.
  • Je bezorgt de documenten zo spoedig mogelijk aan de praktijk.

Patiënt tussen 14 en 18 jaar.

  • Je drukt de documenten 2 x dubbelzijdig af; 1 document is voor jou bestemd, het andere moet aan de praktijk bezorgd worden.
  • Je plakt een klevertje van het ziekenfonds op elk document (zie blad 2).
  • Je  duidt je geslacht aan.
  • Je vult je telefoonnummer in.
  • Je plaatst je handtekening in het vakje linksboven.
  • Je vult de datum in het vakje linksonder in.
  • 1 van je ouders plaatst zijn/haar naam en handtekening in het vakje linksonder.
  • Je bezorgt de documenten zo spoedig mogelijk aan de praktijk.

Patiënt ouder dan 18 jaar.

  • Je drukt de documenten 2 x dubbelzijdig af; 1 document is voor jou bestemd, het andere moet aan de praktijk bezorgd worden.
  • Je plakt een klevertje van het ziekenfonds op elk document (zie blad 2).
  • Je duidt je geslacht aan.
  • Je vult je telefoonnummer in.
  • Je plaatst je handtekening in het vakje linksboven.
  • Je vult de datum in het vakje linksonder in.
  • Je bezorgt de documenten zo spoedig mogelijk aan de praktijk.

{{ popup_title }}

{{ popup_close_text }}

x